Kunnen we helpen?

(Niet) Gecontracteerde zorg

U kunt altijd zelf kiezen naar welke zorgverlener u gaat. Maar het kan voor uw vergoeding uitmaken of uw zorgaanbieder een contract met ons heeft.  In de Zorgzoeker ziet u of uw zorgverlener gecontracteerd is. 

Uw zorgverlener heeft geen contract met ons

Heeft uw zorgverlener geen contract met ons? Dan kan de vergoeding uit uw basisverzekering of aanvullende verzekering lager zijn dan wanneer u naar een gecontracteerde zogverlener gaat. Soms krijgt u zelfs helemaal niets vergoed. In de Lijst maximale vergoedingen niet gecontracteerde zorgverleners vindt u het bedrag dat wij maximaal vergoeden per zorgsoort.

Heeft u recht op het bedrag?

Het bedrag voor niet-gecontracteerde zorg krijgt u niet zomaar. Hier zijn regels voor. Ook kan het zo zijn dat deze zorg onder het (vrijwillig) eigen risico valt of dat u een eigen bijdrage moet betalen. In sommige gevallen moet er vooraf toestemming worden aangevraagd door uzelf of uw zorgverlener. Raadpleeg daarom altijd uw polisvoorwaarden. Zo weet u meteen waar u aan toe bent.

Berekening  van uw vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg

Voor het berekenen van uw vergoeding gaan we uit van het bedrag dat op de nota van de zorgaanbieder staat. Hier gaat vanaf (in deze volgorde):

  1. percentage voor niet-gecontracteerde zorg;
  2. eventuele eigen bijdrage;
  3. eigen risico.

Wat overblijft is het bedrag dat u van ons krijgt. Lees meer over de eigen bijdrage en het eigen risico.

Voorbeeld berekening niet-gecontracteerde zorg

U bent naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gegaan en u heeft  een rekening gekregen van € 100. Op basis van uw polis krijgt u 80% vergoed. Dat is € 80. Voor de zorg geldt een eigen bijdrage van € 10. Dan blijft een vergoeding van € 70 over. Het gaat om zorg uit de basisverzekering. Daarom valt het bedrag onder het (vrijwillig) eigen risico (als dit nog niet is verbruikt). Tot het bedrag van het eigen risico betaalt u de zorgkosten die de basisverzekering vergoed, zelf.

Houd er rekening mee bij niet-gecontracteerde zorg dat:

  • u in veel gevallen vooraf onze toestemming nodig heeft. Raadpleeg daarom altijd eerst uw polisvoorwaarden voordat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat;
  • er een verschil in de hoogte van vergoeding zit tussen een natura- en een restitutiepolis. Hieronder leest u hier meer over;
  • u zelf de rekening kunt krijgen en u de zorgverlener moet betalen. Deze rekening kunt u daarna bij ons indienen, waarna wij vergoeden waar u recht op heeft. Kijk in de polisvoorwaarden waaraan uw declaratie moet voldoen.

Voordelen van gecontracteerde zorg

Er zijn afspraken gemaakt met een groot aantal zorgverleners, zorginstellingen en leveranciers over de prijs van zorg, de maximale wachttijd en de bereikbaarheid per zorgsoort. Uw voordeel:

  • De rekening wordt volledig vergoed als u daar volgens de polisvoorwaarden recht op heeft.
  • De gecontracteerde zorgverleners werken volgens afgesproken kwaliteitseisen.
  • U hoeft de rekening niet vooraf te betalen. De gecontracteerde zorgverlener declareert de rekening direct bij ons.

Naturapolis of restitutiepolis: waarom verschilt de vergoeding? 

Niet-gecontracteerde zorgverleners kunnen hogere tarieven in rekening brengen. U betaalt dan een deel van de kosten zelf. Met een restitutiepolis krijgt u voor niet-gecontracteerde zorg een hogere vergoeding dan met een naturapolis. Daar staat tegenover dat een restitutiepolis wat duurder is. 

In de Lijst maximale vergoedingen niet gecontracteerde zorgverleners vindt u een overzicht met de gemiddelde hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners. Uitleg over de verschillende basisverzekeringen vindt u hier 

Naturapolis: vergoeding

Met een naturapolis gaat u naar zorgverleners waar afspraken mee gemaakt zijn over welke zorg verleend wordt en tegen welke prijs. Dit zijn gecontracteerde zorgverleners. U hoeft de kosten die u bij een gecontracteerde zorgverlener maakt, niet zelf te betalen. Wij regelen de betaling rechtstreeks met uw zorgverlener.

Gaat u toch voor zorg naar een zorgverlener waar wij geen contract mee gesloten hebben? Dan is er een beperkte vergoeding en betaalt u het overgebleven deel van de kosten zelf. Dit kan oplopen tot 25% of meer van de rekening, afhankelijk van uw polis. Met een naturapolis wordt namelijk bij niet-gecontracteerde zorg slechts een percentage vergoed van het gemiddeld tarief dat wij met onze gecontracteerde zorgverleners hebben afgesproken. Als er geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken, geldt  een percentage van het (maximum)tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit percentage kan liggen tussen de 75 en 100 %. Welk percentage voor u geldt en meer uitleg hierover leest u in uw polisvoorwaarden.

Wilt u weten of uw zorgverlener gecontracteerd is? Ga dan direct naar de Zorgzoeker.

Restitutiepolis: vergoeding

Met een restitutiepolis kunt u naar elke zorgverlener van uw voorkeur gaan. Dus ook niet-gecontracteerde zorgverleners. Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het (maximum)tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum)tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. In de Lijst maximale vergoedingen niet gecontracteerde zorgverleners vindt u een overzicht met de gemiddelde hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners.

Tip! Vraag altijd een offerte op bij de zorgverlener als deze niet gecontracteerd is. Zo weet u vooraf of u met de vergoeding de volledige rekening kunt betalen.

Acute zorg

Als er sprake is van acute zorg die verleend wordt door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan heeft u recht op vergoeding van de kosten tot maximaal de geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. U moet ons zo spoedig mogelijk over deze zorg informeren.

Nieuws van Aevitae

Het laatste nieuws over uw zorgverzekering automatisch in uw mailbox? Schrijf u in voor onze nieuwsbrief.

Bedankt voor uw inschrijving

U ontvangt binnenkort nieuws van Aevitae.