Aanvraagformulier medisch specialistische revalidatiezorg
Met dit formulier kun je vergoeding van medisch specialistische revalidatiezorg aanvragen als je geen overeenkomst met ons hebt gesloten, een Zelfstandig Behandelcentrum bent of er sprake is van een vervolgtraject bij een revalidatie instelling.
Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.