Kunnen we helpen?

Aanvraagformulier toestemming niet-gecontracteerde gespecialiseerde GGZ

Met dit formulier kunt u vergoeding van gespecialiseerde GGZ aanvragen als u geen overeenkomst met ons heeft gesloten. Op basis van uw aanvraag beoordelen wij of verzekerde aanspraak kan maken op vergoeding van de kosten. Verzekerde en u worden schriftelijk geïnformeerd.

Voor de volgende vormen van behandeling heeft u vooraf toestemming nodig:

  • Gespecialiseerde GGZ met verblijf
  • Gespecialiseerde GGZ in het geval van de behandelgroepen:
    • aan alcohol gebonden stoornissen;
    • aan overige aan middel gebonden stoornissen;
    • pervasieve stoornissen;
    • somatoforme stoornissen;
    • restgroep diagnoses.

Alleen volledig ingevulde formulieren voorzien van alle bijlagen worden in behandeling genomen.

Gegevens verzekerde

Nieuws van Aevitae

Het laatste nieuws over uw zorgverzekering automatisch in uw mailbox? Schrijf u in voor onze nieuwsbrief.

Bedankt voor uw inschrijving

U ontvangt binnenkort nieuws van Aevitae.