Kunnen we helpen?

Aanvraagformulier toestemming GGZ

Met dit formulier kun je vergoeding van een GGZ-traject (met een startdatum in 2022) aanvragen. Het is belangrijk dat je alle benodigde documenten toevoegt. Indien de aanvraag niet compleet is kunnen wij deze helaas niet in behandeling nemen.

Aanvraag indienen voor een GGZ traject met een startdatum in 2021

Is onderstaande van toepassing dan ontvangen wij graag een machtigingsaanvraag

Heb je een contract met ons gesloten en:

  • Ben je een vrijgevestigde zorgverlener, dan dien je een aanvraag in als het GGZ behandeltraject (consulten diagnostiek en behandeling) langer duurt dan 1.800 minuten;
  • Bent je een ZBC dan dien je een aanvraag in als:
    • als er een monodisciplinair GGZ behandeltraject (consulten diagnostiek en behandeling) in de setting ambulant wordt gestart met een duur langer dan 3.000 minuten.
    • als er een multidisciplinair GGZ behandeltraject (consulten diagnostiek en behandeling) in de setting ambulant wordt gestart met een duur langer dan 6.000 minuten;
    • als sprake is van verblijfsdagen

Heb je geen contract met ons gesloten en:

  • is er sprake van een GGZ traject met verblijfsdagen;
  • Is er sprake van een GGZ traject in geval van een van onderstaande DSM -5 hoofdgroepen;
    • Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen;
    • Disruptieve impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen;
    • Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen;
    • Somatische symptoomstoornis en aanverwante stoornissen;
    • Restgroep (omvat diverse hoofdgroepen);
    • Andere problemen die een reden van zorg kunnen zijn.

Alleen volledig ingevulde formulieren voorzien van alle bijlagen worden in behandeling genomen.

Gegevens verzekerde

Nieuws van Aevitae

Het laatste nieuws over uw zorgverzekering automatisch in uw mailbox? Schrijf u in voor onze nieuwsbrief.

Bedankt voor uw inschrijving

U ontvangt binnenkort nieuws van Aevitae.